Tema 1: Prevención cardiovascular, factores de riesgo y objetivos terapéuticos

La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica de la pared de las arterias de mediano y gran calibre. Comienza en la infancia y progresa silenciosamente durante décadas. Los factores que la influyen son genéticos (antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura) y adquiridos (dislipemia, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo).

Estadios evolutivos:

1. Disfunción endotelial: inducida por factores de riesgo (tabaco, HTA, hipercolesterolemia, diabetes). Aumenta la permeabilidad a las LDL, que se depositan en la íntima.
2. Estría grasa (lesión inicial): las partículas de LDL entran y se acumulan en la capa íntima, donde son modificadas (oxidación). Este proceso es inicialmente reversible y asintomático.
3. Placa de ateroma (lesión establecida): cuando el estímulo aterogénico persiste, se produce una respuesta inflamatoria:
   • Los macrófagos fagocitan las LDL oxidadas, convirtiéndose en células espumosas.
   • La liberación de citoquinas perpetúa la inflamación y forma un núcleo lipídico necrótico.
   • Las células musculares lisas migran desde la media a la íntima, proliferan y sintetizan colágeno, formando una cápsula fibrosa.

Tipos de placa según su estabilidad:

La rotura o erosión de una placa vulnerable expone su contenido trombogénico al torrente sanguíneo, activando plaquetas (glucoproteína IIb/IIIa) y la cascada de coagulación (formación de trombina y fibrina), lo que resulta en un trombo que ocluye total o parcialmente la luz arterial, dando lugar a los síndromes coronarios agudos.

Los factores de riesgo son características biológicas, hábitos o conductas que aumentan la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad cardiovascular.

Factores de riesgo no modificables:

• Edad: el riesgo aumenta exponencialmente con la edad.
• Sexo: las mujeres en edad fértil tienen protección cardiovascular (estrógenos → aumento de óxido nítrico [NO] y colesterol HDL [lipoproteínas de alta densidad]). Tras la menopausia, el riesgo se aproxima al de los varones, aunque nunca se iguala completamente.
• Raza: la raza negra se asocia a mayor riesgo de hipertensión, típicamente de perfil de renina baja y alta sensibilidad a la sal (actividad de renina plasmática suprimida, no aumentada, lo que explica la mejor respuesta a diuréticos y calcioantagonistas frente a IECA/ARA-II en monoterapia).
• Antecedentes familiares: ECV prematura en familiar de primer grado (varón <55 años, mujer <65 años) → riesgo multiplicado ×2.

Factores de riesgo modificables (los «9 clásicos» del estudio INTERHEART):

Estos nueve factores explican el 90% de los infartos de miocardio en la población. Los tres factores con mayor peso poblacional (por su prevalencia e impacto) son: cociente ApoB/ApoA1 (dislipemia), tabaquismo e hipertensión arterial.

Territorios vasculares y factores de riesgo predominantes (ampliación):

El colesterol es un lípido esencial para la estructura de membranas y la síntesis de hormonas, pero su exceso en sangre, especialmente unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), es el principal factor aterogénico.

Transporte de colesterol:

• El hígado produce lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), que, mediante la acción de la lipoproteína lipasa y otros procesos de lipólisis, se convierten progresivamente en LDL (partículas más ricas en colesterol). Estas partículas transportan colesterol a los tejidos periféricos. La apoproteína B100 (ApoB100) es la proteína estructural de las LDL.
• Receptor de LDL (LDL-R): es la principal vía de eliminación del colesterol LDL de la sangre. Tras la unión LDL-LDL-R, el complejo se internaliza por endocitosis. Cuantos más receptores funcionales, menor es el LDL circulante. La PCSK9 es una proteína que se une al receptor de LDL y lo dirige a degradación, por lo que actúa como su principal regulador negativo: al inhibirla aumenta el número de receptores disponibles y desciende el colesterol LDL circulante.
• HDL: realiza el transporte inverso de colesterol, capturando el colesterol sobrante de los tejidos y devolviéndolo al hígado para su excreción.

Hipercolesterolemia Familiar (HF):

Enfermedad genética autosómica dominante, debida a mutaciones en el gen del receptor de LDL (LDL-R), lo que reduce su número o funcionalidad. Provoca un aumento muy significativo del colesterol LDL circulante desde el nacimiento.

• Cribado: todo individuo con un LDL > 190 mg/dL (especialmente si es <45 años en hombres o <55 años en mujeres, o con antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura) debe ser evaluado.

Lipoproteína(a) [Lp(a)] (ampliación): Es una partícula similar a la LDL, pero con una estructura adicional (apoproteína(a)) que le confiere propiedades proinflamatorias y protrombóticas. Sus niveles están determinados genéticamente y no se modifican significativamente con el estilo de vida ni con estatinas. Un nivel elevado (>50 mg/dL o >105 nmol/L) es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Se recomienda medirla al menos una vez en la vida en pacientes con antecedentes familiares de ECV prematura o con hipercolesterolemia familiar.

La hipertensión arterial es una enfermedad en la que confluyen múltiples mecanismos fisiopatológicos que elevan la presión arterial (PA). Afecta tanto a grandes arterias como a pequeñas arteriolas, provocando daño en órganos diana (corazón, cerebro, riñón, sistema vascular), dando lugar a la lesión de órgano mediada por HTA (LOMH).

Fisiopatología general:

Recordando la fórmula básica: PA = GC (gasto cardíaco) × RVP (resistencias vasculares periféricas).

Un individuo desarrolla HTA si aumenta el GC, las RVP, o ambos. Inicialmente suele predominar un aumento del GC por estímulo adrenérgico (aumento de la FC). Posteriormente, se instaura un aumento de las RVP, relacionado con cambios estructurales en las arteriolas.

Hipertensión sistólica aislada (HSA):

Definida por PAS ≥ 140 mmHg con PAD < 90 mmHg. Es muy prevalente en ancianos. La rigidez de la aorta (por fibrosis, calcificación) provoca (ampliación):

• En sístole: la sangre se desplaza rápidamente hacia la periferia, generando un pico elevado de PAS. La onda refleja retorna precozmente, aumentando la presión telesistólica.
• En diástole: pérdida de la función de reservorio, con disminución de la perfusión coronaria (mayor riesgo de isquemia miocárdica).

Definición y clasificación (ESH 2023):

Se establece el diagnóstico de HTA cuando la PA clínica es ≥ 140/90 mmHg.

Clasificación simplificada (ESC 2024) (ampliación): las guías ESC de 2024 mantienen el diagnóstico de HTA en PA clínica ≥ 140/90 mmHg, pero sustituyen las categorías previas por tres: PA no elevada (< 120/70 mmHg), PA elevada (120-139 y/o 70-89 mmHg) e HTA (≥ 140/90 mmHg). Además abandonan los grados 1-3. En la categoría de PA elevada el tratamiento farmacológico se decide según el riesgo cardiovascular: se inicia si la PA sigue en 130/80 mmHg o más tras 3 meses de medidas de estilo de vida en pacientes de riesgo moderado-alto.

Diagnóstico: métodos ambulatorios (MAPA y AMPA)

• MAPA (Monitorización Ambulatoria de PA): registra PA durante 24h. Umbrales: PA 24h media ≥ 130/80 mmHg; PA diurna ≥ 135/85 mmHg; PA nocturna ≥ 120/70 mmHg.
• AMPA (Automedida de PA domiciliaria): umbral ≥ 135/85 mmHg.

Fenómenos especiales:

• HTA de bata blanca: PA elevada en consulta, pero normal en MAPA/AMPA. No requiere tratamiento farmacológico en ausencia de LOMH o alto riesgo.
• HTA enmascarada: PA normal en consulta, pero elevada en MAPA/AMPA. Se asocia a mayor riesgo y requiere tratamiento.

El riesgo cardiovascular no es la simple suma de factores; su interacción es exponencial. Por ello, se recomienda evaluar el riesgo global mediante escalas validadas (SCORE2/SCORE2-OP).

A continuación, se presenta la tabla unificada que integra las categorías de riesgo, su definición según SCORE2/eventos clínicos, y los objetivos de colesterol LDL y presión arterial que deben perseguirse. Los objetivos de cLDL siguen estratificados por categoría de riesgo (ESC/EAS); el de presión arterial, en cambio, es único para todo paciente tratado desde las guías ESC 2024:

Nota: la ESC 2024 plantea el objetivo de PAS 120-129 mmHg como opción por defecto de la que se sale de forma justificada. En pacientes ≥85 años, con fragilidad moderada o grave, hipotensión ortostática sintomática, esperanza de vida limitada o intolerancia al tratamiento, el objetivo es la PA más baja que sea razonablemente alcanzable.

Modificadores de riesgo que pueden reclasificar al paciente, especialmente en riesgo moderado (ampliación):

• Historia familiar de ECV prematura.
• Lp(a) elevada (>50 mg/dL o >105 nmol/L).
• Enfermedades inflamatorias crónicas o infección por VIH.
• Aterosclerosis subclínica en imagen (score de calcio coronario >300, placas carotídeas/femorales).

Son la base del manejo de todos los factores de riesgo y deben iniciarse siempre, independientemente del tratamiento farmacológico.

1. Dieta saludable (Dieta Mediterránea):

El estudio español PREDIMED demostró que la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra (50 mL/día) o frutos secos (30 g/día) reduce significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares mayores.

2. Ejercicio físico:

• Aeróbico: 150 min/semana de intensidad moderada (caminar rápido, bicicleta) o 75 min/semana de intensidad vigorosa (correr, natación).
• Fuerza: 2-3 sesiones/semana de ejercicios de resistencia (pesas, bandas elásticas).
• Reducir el tiempo sedentario.

Entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) (ampliación): como alternativa al ejercicio aeróbico continuo, el HIIT (intervalos cortos de ejercicio vigoroso seguidos de recuperación) ha demostrado ser eficaz para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria en menos tiempo, y puede ser una opción para pacientes que no pueden o no quieren realizar sesiones largas.

3. Abandono del tabaco:

El cese del tabaquismo es la medida preventiva que más muertes evita, incluso por encima del control de la presión arterial y del colesterol. Estrategia de las «5 A»:

• Averiguar: identificar a los pacientes fumadores.
• Analizar: evaluar el grado de adicción y la motivación para dejar de fumar.
• Aconsejar: proporcionar consejo breve pero firme sobre la necesidad de abandono.
• Ayudar: ofrecer recursos (farmacológicos, psicológicos, grupos de apoyo).
• Acordar: establecer un plan de seguimiento y fechas de control.

4. Control de peso y otros:

• Objetivo de índice de masa corporal (IMC) 20-25 kg/m²; perímetro de cintura <94 cm (hombres) y <80 cm (mujeres).
• Reducción del consumo de alcohol: máximo 100 g/semana, sin diferencias por sexo (ESC 2021). No se debe recomendar el consumo de alcohol como medida preventiva.
• Mantener sueño de calidad (6-8 horas, horario regular).

Cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes para alcanzar los objetivos de la tabla unificada (apartado 6), se debe iniciar tratamiento farmacológico.

• Para la hipertensión arterial, los fármacos de primera línea incluyen IECA, ARA-II, calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos, generalmente en combinación desde el inicio.
• Para la dislipemia, las estatinas son el pilar del tratamiento; si no se alcanza el objetivo, se añade ezetimiba y, en casos de muy alto riesgo, inhibidores de PCSK9 o ácido bempedoico.
• Para la diabetes mellitus, fármacos con beneficio cardiovascular demostrado (iSGLT2 o agonistas GLP-1) deben ser considerados en pacientes de alto/muy alto riesgo.

El mecanismo de acción detallado, los efectos adversos, las contraindicaciones y las interacciones de todas estas familias farmacológicas se desarrollan en el TEMA 2 (Farmacología Cardiovascular Esencial). En los temas clínicos posteriores (insuficiencia cardíaca [IC], IAM, FA, etc.) se especificarán las dosis y pautas concretas para cada patología.