Tema 0: Exploración cardiovascular básica (semiología esencial)

2.1. Inspección del tórax

• Latido de punta (ictus cordis): Normalmente se localiza en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.
◦ Desplazado hacia abajo y afuera: sugiere dilatación del ventrículo izquierdo (insuficiencia aórtica, miocardiopatía dilatada).
◦ Latido paraesternal izquierdo: levantamiento sistólico palpable con el talón de la mano en el borde esternal izquierdo; sugiere hipertrofia o sobrecarga del ventrículo derecho (hipertensión pulmonar, estenosis mitral).
◦ Latido en «doble impulso» (bisferiens) (ampliación): típico de la enfermedad aórtica mixta (estenosis + insuficiencia) o de la miocardiopatía hipertrófica.

• Frémito (thrill): Es una vibración palpable que corresponde a un soplo intenso (grado ≥4/6 en la escala de Levine, que gradúa los soplos de I a IV). Indica que hay una turbulencia grave (ej. estenosis aórtica severa, comunicación interventricular).

2.2. Ingurgitación yugular (PVY)

• Se explora con el paciente en decúbito y el tronco incorporado 30-45°, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contrario al que se explora.

• La presión venosa yugular (PVY) refleja la presión en la aurícula derecha. Normalmente no debe superar los 3-4 cm por encima del ángulo esternal.

• Ondas del pulso yugular:
◦ Onda «a»: contracción auricular (desaparece en fibrilación auricular; gigante en estenosis tricuspídea).
◦ Onda «v»: llenado auricular contra la válvula tricúspide cerrada (muy prominente en insuficiencia tricuspídea).

Nota clínica (ampliación): Además de la morfología de las ondas, es importante valorar la respuesta de la PVY a la respiración. En condiciones normales, la presión venosa yugular desciende durante la inspiración (la caída de la presión intratorácica aumenta el retorno venoso y descarga la aurícula derecha). Sin embargo, en la pericarditis constrictiva y en la insuficiencia cardíaca derecha grave se produce un signo de Kussmaul: la PVY aumenta durante la inspiración, en lugar de descender. Este hallazgo es un marcador de mala distensibilidad diastólica del ventrículo derecho. También puede aparecer en la miocardiopatía restrictiva y en el infarto de ventrículo derecho..

 • Técnica correcta:
1. Paciente sentado o tumbado, brazo apoyado a la altura del corazón.
2. Manguito de tamaño adecuado (la cámara debe tener una longitud del 80% de la circunferencia del brazo y una anchura del 40%). Manguito pequeño → hipertensión falsa; manguito grande → hipotensión falsa.
3. Colocar el estetoscopio sobre la arteria humeral (en la fosa antecubital).
4. Insuflar 20-30 mmHg por encima de la desaparición del pulso radial.
5. Desinflar lentamente (2-3 mmHg/segundo).
6. Fase I de Korotkoff (primer sonido audible): Presión sistólica.
7. Fase V de Korotkoff (desaparición del sonido): Presión diastólica.

• Particularidades:
◦ En ancianos con hipertensión arterial de larga evolución y rigidez arterial puede haber un «hiato auscultatorio» (desaparición del sonido entre la sístole y la diástole), lo que puede infravalorar la presión sistólica o sobrevalorar la diastólica. Palpar el pulso radial mientras se desinfla ayuda a evitarlo.
◦ PA en ambos brazos: una diferencia ≥15 mmHg sugiere estenosis de la arteria subclavia o disección aórtica (ver Tema 13).

Morfologías anormales del pulso (importantes para los temas clínicos):
• Parvus et tardus (débil y tardío): típico de la estenosis aórtica severa (ver Tema 9). El ascenso es lento y la amplitud es baja.
• Pulso saltón (Corrigan): ascenso y descenso rápidos, de gran amplitud. Típico de la insuficiencia aórtica crónica (ver Tema 9).
• Pulso alternante: alternancia regular de latidos fuertes y débiles. Sugiere disfunción sistólica grave (ver Tema 4).
• Pulso paradójico: descenso de la presión sistólica >10 mmHg durante la inspiración. Típico del taponamiento cardiaco y de la pericarditis constrictiva, así como en obstrucción grave de la vía aérea (asma, EPOC). (ver Tema 15). (No confundir con el pulso alternante).
• Pulso capilar de Quincke (signo de la uña): Se explora presionando suavemente la punta de la uña (o el labio) y observando la alternancia de coloración (blanqueamiento-enrojecimiento) sincrónica con el latido cardíaco. Es un signo de insuficiencia aórtica crónica severa, debido al gran volumen de eyección y a la rápida caída de la presión diastólica. También puede verse en otras situaciones de alto gasto, como el hipertiroidismo o la anemia grave.

5.1. Los focos de auscultación (los «puntos» donde se oyen mejor las válvulas)

Nota sobre el foco de Erb (ampliación): Aunque el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica puede auscultarse en el foco aórtico tradicional (2º E I derecho), el foco de Erb (3er E I izquierdo) es clásicamente donde se percibe con mayor claridad, especialmente en casos de insuficiencia aórtica crónica. Es un hallazgo semiológico característico que no debe olvidarse.

5.2. Ruidos normales (R1 y R2)

• R1 (primer ruido): Cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Marca el inicio de la sístole. Se ausculta mejor en el ápex (foco mitral). Se produce justo después de la onda R del ECG.
  • R1 aumentado: en estenosis mitral (válvula móvil), taquicardia, hiperdinamia.
  • R1 disminuido: en insuficiencia mitral, bloqueo auriculoventricular de primer grado (PR largo), disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, obesidad, derrame pericárdico.

• R2 (segundo ruido): Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Marca el final de la sístole. Se ausculta mejor en la base (focos aórtico y pulmonar).
  • Desdoblamiento fisiológico: A₂ precede siempre a P₂; durante la inspiración el intervalo A₂-P₂ se amplía (el aumento del retorno venoso retrasa el cierre pulmonar) y el desdoblamiento se hace audible. Durante la espiración ambos componentes se fusionan.
  • Desdoblamiento fijo: no varía con la respiración. Típico de la comunicación interauricular (CIA) (ver Tema 22).
  • Desdoblamiento paradójico (ampliación): A₂ va después de P₂ (se desdobla en espiración). Típico del bloqueo de rama izquierda (BRI) o la estenosis aórtica severa.
  • R2 intenso (P₂ aumentado): sugiere hipertensión pulmonar (ver Tema 23).

5.3. Ruidos anormales (R3 y R4)

• R3 (tercer ruido): La onomatopeya clásica para R3 es «Ken-tuc-ky» (con acento en la primera sílaba). Corresponde al llenado rápido del ventrículo.
  • Fisiológico: en niños y adultos jóvenes (R3 «de llenado»).
  • Patológico: en insuficiencia cardíaca (galope ventricular). Muy específico de IC con FE reducida o insuficiencia mitral grave (ver Tema 4 y 11).

• R4 (cuarto ruido): Suena a «ta-di» (al final de la diástole, justo antes del R1). Corresponde a la contracción auricular contra un ventrículo rígido (hipertrofia o isquemia).
  • Aparece en hipertrofia ventricular izquierda (HTA, estenosis aórtica), isquemia aguda o miocardiopatía hipertrófica.
  • Desaparece en la fibrilación auricular (porque no hay contracción auricular efectiva).

5.4. Soplos: la clave está en el momento y la calidad

Un soplo es un ruido prolongado producido por el flujo sanguíneo turbulento. Para clasificarlo, pregúntate:
1. ¿Cuándo ocurre? (Sístole vs. Diástole vs. Continuo)
2. ¿Dónde se escucha mejor? (Foco)
3. ¿Hacia dónde se irradia? (Ej. soplo aórtico a las carótidas; soplo mitral a la axila).
4. ¿Qué calidad tiene? (Rudo/eyectivo vs. Aspirativo/suave)

Además de la auscultación cardíaca, hay signos periféricos que debes buscar:
• Crepitantes pulmonares (estertores): en las bases pulmonares. Indican congestión pulmonar (IC izquierda). Ver Tema 4.
• Reflujo hepato-yugular: presionar el hipocondrio derecho durante 30 segundos y observar si la ingurgitación yugular aumenta. Indica insuficiencia cardíaca derecha.
• Edemas maleolares: con fóvea (marca). Valorar la extensión (tobillos, piernas, muslos, anasarca).
• Ascitis y hepatomegalia: en insuficiencia cardíaca derecha o pericarditis constrictiva.