Tema 0: Exploración cardiovascular básica (semiología esencial)

Iria Pena González.
Estudiante 6º medicina. Universidade Santiago de Compostela
Dr. Emiliano Fdez-Obanza Windscheid.
Cardiólogo. Unidad de Arritmias. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo
Dr. Prof. Sergio Raposeiras Roubín.
Cardiólogo clínico. Profesor asociado USC. Hospital Álvaro Cunqueiro.

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CÓMO ESTUDIAR ESTE TEMA (orientación para 3.º de Medicina)

Cómo usar este tema: empieza por el Núcleo imprescindible que viene justo debajo, que es el mínimo exigible en 3.º de Medicina. Lee después el tema completo de principio a fin y, al terminar, vuelve a la tabla de Puntos clave del apartado 7 para autoevaluarte. Este tema es además de consulta: vuelve a él cada vez que un tema clínico mencione un foco o un soplo. Lo marcado como (ampliación) es de segunda lectura.

Núcleo imprescindible:
• Para qué sirve este tema: el 80 por ciento del diagnóstico cardiológico depende de la historia clínica y de la exploración física; el resto lo aportan las pruebas complementarias.
• Latido de punta (ictus cordis): quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. Si está desplazado hacia abajo y afuera, sugiere dilatación del ventrículo izquierdo.
• Presión venosa yugular: refleja la presión de la aurícula derecha y no debe superar los 3 a 4 cm por encima del ángulo esternal. La onda «a» es la contracción auricular y desaparece en la fibrilación auricular; la onda «v» es prominente en la insuficiencia tricuspídea.
• Presión arterial: paciente sentado, manguito adecuado, insuflar entre 20 y 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso radial y desinflar despacio. La fase I de Korotkoff es la sistólica y la fase V la diastólica. Una diferencia de más de 20 mmHg entre ambos brazos es patológica.
• Pulsos: el carotídeo informa de la morfología del latido, el radial de la frecuencia y el ritmo, y el femoral se compara con el radial. El pulso parvus et tardus es típico de la estenosis aórtica y el pulso saltón de la insuficiencia aórtica.
• Cuatro focos: aórtico en el segundo espacio intercostal derecho, pulmonar en el segundo izquierdo, tricuspídeo en el cuarto o quinto izquierdo junto al esternón y mitral en el quinto izquierdo en la línea medioclavicular.
• Ruidos normales: el primer ruido es el cierre mitral y tricuspídeo y se oye mejor en el ápex; el segundo es el cierre aórtico y pulmonar y se oye mejor en la base.
• Ruidos anormales: el tercer ruido corresponde al llenado rápido y es el galope de la insuficiencia cardíaca; el cuarto ruido es la contracción auricular contra un ventrículo rígido y desaparece en la fibrilación auricular.
• Signos de insuficiencia cardíaca: crepitantes en las bases, reflujo hepatoyugular, edemas maleolares con fóvea e ingurgitación yugular.

1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO GENERAL

Antes de adentrarnos en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares, es imprescindible dominar las herramientas básicas de exploración que todo médico debe conocer. El 80% del diagnóstico cardiológico sigue dependiendo de una buena historia clínica y una exploración física cuidadosa. El resto lo aportan las pruebas complementarias (ECG, ecocardiograma, etc.).

Este tema no pretende sustituir el tratado de semiología, sino ser un recordatorio práctico y ágil al que podrás volver una y otra vez mientras estudias los temas clínicos. Cuando un tema hable de un «soplo sistólico eyectivo en el foco aórtico», volverás aquí para recordar dónde está ese foco y qué significa.

2. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN GENERAL

2.1. Inspección del tórax
• Latido de punta (ictus cordis): Normalmente se localiza en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.
◦ Desplazado hacia abajo y afuera: sugiere dilatación del ventrículo izquierdo (insuficiencia aórtica, miocardiopatía dilatada).
◦ Desplazado hacia arriba: sugiere hipertrofia del ventrículo derecho (hipertensión pulmonar, estenosis mitral).
◦ Latido en «doble impulso» (bisferiens) (ampliación): típico de la enfermedad aórtica mixta (estenosis + insuficiencia) o de la miocardiopatía hipertrófica.

• Frémito (thrill): Es una vibración palpable que corresponde a un soplo intenso (grado ≥4/6). Indica que hay una turbulencia grave (ej. estenosis aórtica severa, comunicación interventricular).

2.2. Ingurgitación yugular (PVC)
• Se explora con el paciente en decúbito supino, con la cabeza girada 45° a la izquierda.

• La presión venosa yugular (PVC) refleja la presión en la aurícula derecha. Normalmente no debe superar los 3-4 cm por encima del ángulo esternal.

• Ondas del pulso yugular:
◦ Onda «a»: contracción auricular (desaparece en fibrilación auricular; gigante en estenosis tricuspídea).
◦ Onda «v»: llenado auricular contra la válvula tricúspide cerrada (muy prominente en insuficiencia tricuspídea).

Nota clínica (ampliación): Además de la morfología de las ondas, es importante valorar la respuesta de la PVC a la respiración. En condiciones normales, la presión venosa yugular desciende durante la inspiración (por aumento de la capacidad intratorácica). Sin embargo, en la pericarditis constrictiva y en la insuficiencia cardíaca derecha grave se produce un signo de Kussmaul: la PVC aumenta durante la inspiración, en lugar de descender. Este hallazgo es un marcador de mala compliance diastólica del ventrículo derecho.

3. TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (PA)

• Técnica correcta:
1. Paciente sentado o tumbado, brazo apoyado a la altura del corazón.
2. Manguito de tamaño adecuado (la cámara debe cubrir el 80% del brazo). Manguito pequeño → hipertensión falsa; manguito grande → hipotensión falsa.
3. Colocar el estetoscopio sobre la arteria humeral (en la fosa antecubital).
4. Insuflar 20-30 mmHg por encima de la desaparición del pulso radial.
5. Desinflar lentamente (2-3 mmHg/segundo).
6. Fase I de Korotkoff (primer sonido audible): Presión sistólica.
7. Fase V de Korotkoff (desaparición del sonido): Presión diastólica.

• Particularidades:
◦ En ancianos o con insuficiencia aórtica, puede haber un «hiato auscultatorio» (desaparición del sonido entre la sístole y la diástole), lo que infravalora la presión sistólica. Palpar el pulso radial mientras se desinfla ayuda a evitarlo.
◦ PA en ambos brazos: una diferencia >20 mmHg sugiere estenosis de la arteria subclavia o disección aórtica (ver Tema 13).

4. PULSOS ARTERIALES PERIFÉRICOS

Pulso	Localización	Qué evalúa
Carotídeo	Borde medial del esternocleidomastoideo	Morfología del latido ventricular. Refleja la presión central.
Radial	Cara anterior de la muñeca (entre el tendón del flexor radial y la apófisis estiloides del radio)	Frecuencia, ritmo y simetría.
Femoral	Pliegue inguinal (punto medio entre la espina ilíaca y la sínfisis del pubis)	Comparar con el radial (retraso en coartación de aorta).
Poplíteo	Hueco poplíteo (más profundo, a veces difícil)	En enfermedad arterial periférica.
Pedio (dorso del pie)	Tercio distal del pie, lateral al tendón del extensor del primer dedo	Valorar flujo distal (ausente en vasculopatía diabética).

Morfologías anormales del pulso (importantes para los temas clínicos):
• Parvus et tardus (débil y tardío): típico de la estenosis aórtica severa (ver Tema 9). El ascenso es lento y la amplitud es baja.
• Pulso saltón (Corrigan): ascenso y descenso rápidos, de gran amplitud. Típico de la insuficiencia aórtica crónica (ver Tema 9).
• Pulso alternante: alternancia regular de latidos fuertes y débiles. Sugiere disfunción sistólica grave (ver Tema 4).
• Pulso paradójico: descenso de la presión sistólica >10 mmHg durante la inspiración. Típico del taponamiento cardiaco y de la pericarditis constrictiva, así como en obstrucción grave de la vía aérea (asma, EPOC). (ver Tema 15). (No confundir con el pulso alternante).
• Pulso capilar (signo de la uña): Se explora presionando suavemente la punta de la uña (o el labio) y observando la alternancia de coloración (blanqueamiento-enrojecimiento) sincrónica con el latido cardíaco. Es un signo de insuficiencia aórtica crónica severa, debido al gran volumen de eyección y la rápida caída de la presión diastólica.
• Pulso de Quincke (ampliación): Es una variante del pulso capilar, pero más evidente. Consiste en la alternancia rítmica de coloración (palidez-enrojecimiento) del lecho ungueal o de la mucosa labial, visible a simple vista, sincrónica con el ciclo cardíaco. Es característico de la insuficiencia aórtica severa (aunque también puede verse en otras situaciones de alto gasto, como el hipertiroidismo o la anemia grave).

5. AUSCULTACIÓN CARDÍACA: LAS CLAVES

5.1. Los focos de auscultación (los «puntos» donde se oyen mejor las válvulas)

Foco	Localización	Válvula que se ausculta mejor
Aórtico	2º espacio intercostal derecho (junto al esternón)	Válvula aórtica
Pulmonar	2º espacio intercostal izquierdo (junto al esternón)	Válvula pulmonar
Tricúspide	4º-5º espacio intercostal izquierdo (borde esternal)	Válvula tricúspide
Mitral (Ápex)	5º espacio intercostal izquierdo (línea medioclavicular)	Válvula mitral
Foco aórtico accesorio (Erb)	3er espacio intercostal izquierdo (borde esternal)	Mejor punto de auscultación para el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica

Nota sobre el foco de Erb (ampliación): Aunque el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica puede auscultarse en el foco aórtico tradicional (2º EII derecho), el foco de Erb (3er EII izquierdo) es clásicamente donde se percibe con mayor claridad, especialmente en casos de insuficiencia aórtica crónica. Es un hallazgo semiológico característico que no debe olvidarse.

5.2. Ruidos normales (R1 y R2)
• R1 (primer ruido): Cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Marca el inicio de la sístole. Se ausculta mejor en el ápex (foco mitral). Se produce justo después de la onda R del ECG.

◦ R1 aumentado: en estenosis mitral (válvula móvil), taquicardia, hiperdinamia.
◦ R1 disminuido: en insuficiencia mitral, estenosis aórtica (por retraso en el cierre), obesidad, derrame pericárdico.

• R2 (segundo ruido): Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Marca el final de la sístole. Se ausculta mejor en la base (focos aórtico y pulmonar).
◦ Desdoblamiento fisiológico: el cierre aórtico (A₂) precede al pulmonar (P₂) durante la inspiración (por aumento del retorno venoso, que retrasa el cierre pulmonar). Durante la espiración se fusionan.
◦ Desdoblamiento fijo: no varía con la respiración. Típico de la comunicación interauricular (CIA) (ver Tema 22).
◦ Desdoblamiento paradójico (ampliación): A₂ va después de P₂ (se desdobla en espiración). Típico del bloqueo de rama izquierda (BRI) o la estenosis aórtica severa.
◦ R2 intenso (P₂ aumentado): sugiere hipertensión pulmonar (ver Tema 23).

5.3. Ruidos anormales (R3 y R4)
• R3 (tercer ruido): La onomatopeya clásica para R3 es «Ken-tuc-ky» (con acento en la primera sílaba). Corresponde al llenado rápido del ventrículo.
◦ Fisiológico: en niños y adultos jóvenes (R3 «de llenado»).
◦ Patológico: en insuficiencia cardíaca (galope ventricular). Muy específico de IC con FE reducida o insuficiencia mitral grave (ver Tema 4 y 11).

• R4 (cuarto ruido): Suena a «ta-di» (al final de la diástole, justo antes del R1). Corresponde a la contracción auricular contra un ventrículo rígido (hipertrofia o isquemia).
◦ Aparece en hipertrofia ventricular izquierda (HTA, estenosis aórtica), isquemia aguda o miocardiopatía hipertrófica.
◦ Desaparece en la fibrilación auricular (porque no hay contracción auricular efectiva).

5.4. Soplos: la clave está en el momento y la calidad
Un soplo es un ruido prolongado producido por el flujo sanguíneo turbulento. Para clasificarlo, pregúntate:
1. ¿Cuándo ocurre? (Sístole vs. Diástole vs. Continuo)
2. ¿Dónde se escucha mejor? (Foco)
3. ¿Hacia dónde se irradia? (Ej. soplo aórtico a las carótidas; soplo mitral a la axila).
4. ¿Qué calidad tiene? (Rudo/eyectivo vs. Aspirativo/suave)

Tipo de soplo	Momento	Causa más frecuente	Remisión al tema
Sistólico eyectivo (rudo, romboidal)	Sístole (entre R1 y R2), con pico mesosistólico	Estenosis aórtica, estenosis pulmonar	Temas 9 y 22
Sistólico holosistólico (llena toda la sístole)	Ocupa toda la sístole	Insuficiencia mitral, comunicación interventricular (CIV)	Temas 7, 11 y 22
Diastólico aspirativo (soplido, alta frecuencia)	Diástole (justo tras R2)	Insuficiencia aórtica	Tema 9
Retumbo diastólico (grave, «como un trueno»)	Diástole, a veces con refuerzo presistólico	Estenosis mitral	Tema 10
Soplo continuo	Sístole y diástole (sin pausa)	Ductus arterioso persistente (DAP). También puede deberse a fístula arteriovenosa (ej. para diálisis)	Tema 22

Tips & Tricks (ampliación): Maniobra de Valsalva
Cuando tengas dudas entre un soplo de estenosis aórtica y uno de miocardiopatía hipertrófica, pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva (como si fuera a defecar o a soplar contra el fonendoscopio). Si el soplo aumenta, piensa en miocardiopatía hipertrófica o prolapso mitral. Si el soplo disminuye, piensa en estenosis aórtica o insuficiencia mitral.»

6. EXPLORACIÓN DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA

Además de la auscultación cardíaca, hay signos periféricos que debes buscar:
• Crepitantes pulmonares (estertores): en las bases pulmonares. Indican congestión pulmonar (IC izquierda). Ver Tema 4.
• Reflujo hepato-yugular: presionar el hipocondrio derecho durante 30 segundos y observar si la ingurgitación yugular aumenta. Indica insuficiencia cardíaca derecha.
• Edemas maleolares: con fóvea (marca). Valorar la extensión (tobillos, piernas, muslos, anasarca).
• Ascitis y hepatomegalia: en insuficiencia cardíaca derecha o pericarditis constrictiva.

7. PUNTOS CLAVE (RESUMEN RÁPIDO PARA LA CABECERA DEL PACIENTE)

• PA: sentado, manguito adecuado, fase I (sistólica) y V (diastólica). Diferencias >20 mmHg entre brazos → patología.
• Pulsos: Carotídeo (morfología), radial (frecuencia), femoral (comparar con radial). Parvus et tardus = estenosis aórtica.
• Ápex: 5º EII línea medioclavicular. Desplazado → dilatación VI.
• R1: cierre mitral/tricúspide (mejor en ápex). R2: cierre aórtico/pulmonar (mejor en base).
• R3: llenado rápido → IC (galope). R4: contracción auricular → ventrículo rígido.
• Soplos: ubicación, momento (sístole/diástole), calidad e irradiación.
• Signos de IC: crepitantes, reflujo hepatoyugular, edemas, ingurgitación yugular.

8. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA

1. Braunwald’s Heart Disease – Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al. 12th ed. Elsevier; 2022. (Capítulo de exploración física).
2. Propedéutica Clínica y Semiología Médica – Surós Batlló, A. 3ª ed. Elsevier; 2020.
3. American Heart Association (AHA) Scientific Statement on Cardiac Auscultation – 2020.
4. Argente HA, Álvarez ME. Semiología Médica: Fisiopatología, semiotécnica y propedéutica. Enseñanza-aprendizaje centrada en la persona. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2020. ISBN: 978-950-06-0056-7.

Nota final: Este tema es un complemento práctico. No es un tema de fisiopatología, sino una herramienta de consulta. Cuando en el Tema 9 leas «soplo diastólico aspirativo en el foco aórtico accesorio», vuelve aquí para recordar dónde está ese foco y qué le diferencia del soplo de la estenosis mitral. La semiología es el puente entre la teoría y el paciente. ¡Domínala!