Preexcitación Ventricular y Arritmias Cardíacas.

¿Qué es la Preexcitación Ventricular?

La preexcitación ventricular es, en esencia, la activación precoz de los ventrículos. Esto ocurre debido a una conexión anómala que permite que los impulsos eléctricos “salten” directamente desde las aurículas a los ventrículos, evitando el retraso fisiológico que normalmente se produce en el nodo auriculoventricular (AV). Estas conexiones son haces musculares cortos, conocidos como vías accesorias, de origen embrionario, que establecen una conexión eléctrica directa entre aurículas y ventrículos. Dado que la conducción a través de estas vías accesorias es más rápida que la del nodo AV, una parte de los ventrículos se activa antes de lo esperado, de ahí el término “preexcitado”.

Este fenómeno fue descrito por Wolff, Parkinson y White en pacientes jóvenes que experimentaban arritmias paroxísticas, dando origen al síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Es importante distinguir el síndrome de WPW (preexcitación ventricular asociada a episodios de taquicardias paroxísticas) del simple patrón electrocardiográfico de preexcitación tipo WPW, que se refiere a la presencia de la preexcitación en ausencia de síntomas.

Características Electrocardiográficas de la Preexcitación (Patrón WPW) Para detectar la preexcitación, es crucial analizar el electrocardiograma (EKG) basal de forma sistemática. Los hallazgos clave incluyen:
• Intervalo PR corto: Se considera PR corto cuando es inferior a 0.12 segundos (o 120 ms) en adultos. El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS.
• Onda Delta: Se observa un empastamiento inicial en el complejo QRS, que es la onda delta. Esta onda delta traduce la activación inicial del ventrículo a través de la vía accesoria.
• QRS ensanchado: La duración del complejo QRS es mayor de 0.12 segundos (> 0.12 s). Esto se debe a que una parte de la activación ventricular ocurre fuera del sistema específico de conducción.
• Alteraciones de la repolarización: El patrón de preexcitación puede asociar (aunque no siempre) alteraciones en la repolarización.

Es fundamental no confundir la preexcitación con un bloqueo de rama. Aunque ambos pueden cursar con un QRS ensanchado, en el bloqueo de rama el intervalo PR es normal, a diferencia del PR corto y la onda delta característicos de la preexcitación.

Imagen Bloqueo completo de rama izquierda.

Arritmias en el Paciente con Preexcitación Tipo WPW:
La preexcitación ventricular puede llevar a una variedad de síndromes arrítmicos. Si bien la mayoría de los individuos con preexcitación permanecen asintomáticos toda su vida, pueden presentarse taquiarritmias auriculares que, al conducirse rápidamente a los ventrículos, pueden incluso conducir a la muerte súbita. La forma en que se establece el circuito de reentrada a través de la vía accesoria define el tipo de arritmia.

Las vías accesorias pueden conducir impulsos de forma anterógrada (de aurículas a ventrículos), retrógrada (de ventrículos a aurículas) o bidireccional. Esto es crucial para el tipo de arritmia que se puede presentar.

Las taquiarritmias más comunes en pacientes con vías accesorias de conducción AV incluyen:
1. Taquicardia Ortodrómica (QRS Estrecho):
◦ Es, con diferencia, la taquicardia más frecuente en el síndrome de WPW, representando el 90-95% de los casos de taquicardias por reentrada.
◦ Es una taquicardia regular de QRS estrecho.
◦ En este circuito de reentrada, el estímulo accede al ventrículo por el nodo AV y regresa a las aurículas a través de la vía accesoria (conducción retrógrada). El QRS es estrecho porque el impulso se desplaza en los ventrículos a través del tejido específico de conducción.
◦ Electrocardiográficamente, es prácticamente indistinguible de la taquicardia por reentrada intranodal (TSVP). Una pista para el diagnóstico diferencial es que la onda auricular en las TSV mediadas por vías accesorias está alejada del QRS, a diferencia de las taquicardias reentrantes en el nodo AV, donde suele estar dentro o al final del QRS.

2. Taquicardia Antidrómica (QRS Ancho):
◦ Es una taquicardia regular de QRS ancho.
◦ En este tipo de reentrada, el impulso entra a los ventrículos a través de la vía accesoria (conducción anterógrada). El QRS es ancho porque el ventrículo se activa por fuera de las vías específicas de conducción.
◦ Puede ser confundida fácilmente con una taquicardia ventricular (TV) si no se conoce el antecedente de WPW.

3. Fibrilación Auricular (FA) Preexcitada (QRS Variables):
◦ Este es el verdadero problema y una emergencia médica en el paciente con WPW.
◦ Se caracteriza por una respuesta ventricular excesivamente rápida e irregular.
◦ Presenta QRS con morfologías distintas; en unas ocasiones son anchos (cuando el impulso accede a los ventrículos por la vía accesoria) y en otras estrechos (cuando entra por el nodo AV).
◦ En pacientes sanos, el nodo AV filtra y modula la mayoría de los impulsos de la FA, evitando frecuencias ventriculares peligrosamente rápidas. Sin embargo, en pacientes con vías accesorias, estas fibras miocárdicas adicionales carecen de esta propiedad de filtrado, permitiendo el paso de un gran número de impulsos. Esto puede resultar en frecuencias ventriculares muy elevadas, que pueden degenerar en fibrilación ventricular y llevar a muerte súbita.

◦ Es crucial reconocer este patrón electrocardiográfico. Generalmente, la FA preexcitada no es la primera manifestación en pacientes con preexcitación; lo habitual es que hayan presentado episodios previos de palpitaciones por taquicardia por reentrada auriculoventricular.

Riesgo de Muerte Súbita en el WPW:
El riesgo de muerte súbita en pacientes con síndrome de WPW es muy bajo (0.9 a 2.4 casos por cada 1.000 pacientes/año). Aunque es una eventualidad rara, cuando ocurre, la muerte súbita se precede típicamente de taquiarritmias sintomáticas. Es prácticamente inexistente en sujetos previamente asintomáticos. Aun así, justifica una evaluación especializada para analizar las características y el riesgo de la vía accesoria, incluso en ausencia de síntomas en el momento del diagnóstico.

Manejo del Paciente con WPW:
En el manejo del paciente con WPW, es fundamental considerar lo siguiente:
• Medicamentos Contraindicados: Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y la digoxina están contraindicados. Esto se debe a que bloquean el nodo AV; si el paciente desarrollara FA, el nodo estaría farmacológicamente bloqueado, y todos los impulsos pasarían por la vía accesoria, con resultados potencialmente “catastróficos”.
• Estudio Electrofisiológico (EEF): Se justifica en todos los pacientes con patrón electrocardiográfico de WPW. El EEF permite confirmar la existencia de la vía accesoria, su número y localización, y valorar su capacidad de conducción. Con esta información, se puede establecer el balance riesgo-beneficio de la ablación de la vía accesoria.
• Ablación de la Vía Accesoria:
◦ Según las guías clínicas de 2022, la ablación está recomendada en pacientes que han sido resucitados de una muerte súbita por FA preexcitada.
◦ Puede considerarse (clase IIa de recomendación) en pacientes con WPW sintomáticos o con vías accesorias de riesgo.
◦ Históricamente (referente a una revisión de 2012), el manejo invasivo estaba condicionado por la sintomatología del paciente y podía considerarse en pacientes asintomáticos con profesiones de riesgo.

Intervalo PR Corto Sin Preexcitación:

Existe otro patrón electrocardiográfico que presenta un PR corto pero sin onda delta y con un QRS normal (estrecho). Este se conoce como patrón de Lown-Ganong-Levine y se caracteriza por un intervalo PR corto y un complejo QRS normal en el EKG de superficie. Este patrón puede deberse a una conducción nodal mejorada (un nodo AV “hiperconductor”) o a la presencia de una vía accesoria perinodal que conecta el miocardio auricular con el haz de His. Aunque el PR es corto por evitar el retraso del nodo AV, la activación ventricular sigue ocurriendo a través del sistema His-Purkinje normal, por lo que el QRS es normal.
Para diagnosticar el Síndrome de Lown-Ganong-Levine, además del PR corto, deben existir episodios de taquicardia supraventricular. Diferenciar la causa subyacente requiere un estudio electrofisiológico, aunque no suele ser necesario.

Manejo Clínico del PR Corto Sin Onda Delta:
El patrón electrocardiográfico de PR corto sin onda delta es poco frecuente y se considera una afección benigna. En ausencia de una vía accesoria (sin onda delta patente) o de síntomas (episodios de palpitaciones), su presencia no requiere mayor investigación. Sin embargo, si el paciente presenta episodios de palpitaciones sostenidas y recurrentes, se justifica una derivación a cardiología para un estudio más profundo.